內熱針結合推拿治療肩峰下撞擊綜合征臨床觀察
內熱針結合推拿治療肩峰下撞擊綜合征臨床觀察
李孔正（廣東省陽江市人民醫院康復理療中心）
目的：觀察內熱針結合推拿治療Ⅰ、Ⅱ期肩峰下撞擊綜合征的療效。
方法：本研究50例肩峰下撞擊綜合征患者均來自2015年3月～2017年12月陽江市人民醫院康復理療中心門診，按照就診先后順序分為奇偶數兩組，其中觀察組25例、對照組25例。觀察組應用內熱針治療，穴取“齊秉風”“圍天宗”“靳肩三針”，每4天1次，4次1個療程；對照組用常規溫針治療，2天1次，10次1個療程。兩組均在針灸治療后進行推拿手法治療，療程結束后比較兩組療效。
結果：兩組治療均有明顯效果；觀察組有效率80%，對照組有效率64%，觀察療組療效優于對照組。
結論：內熱針療法合推拿治療Ⅰ、Ⅱ期肩峰下撞擊綜征方法簡便安全，療效肯定。
關鍵詞：肩峰下撞擊綜合征；內熱針；溫針；推拿
肩峰下撞擊綜合征歸屬中醫痹癥中“肩痹”，中醫傳統上又稱作為“五十肩”“漏肩風”“肩凝癥”等，該西醫名詞概念首先是由Neer于1972年提出，是由于肩部解剖結構及動力學等原因，主要在肩的前屈、外展運動過程中，因肩峰下組織發生撞擊所引起的臨床癥狀，是肩部疼痛和活動功能障礙的重要原因。主要臨床癥狀是：肩前或肩外側慢性鈍痛，夜間痛，肩前屈及外展活動受限。依照Neer分型，可分為Ⅲ期：Ⅰ期為水腫、滲出階段；Ⅱ期為慢性滑囊炎及慢性肌腱炎階段；Ⅲ期為肌腱斷裂階段。其中Ⅰ期、Ⅱ期主要為保守治療，Ⅲ期則需西醫手術干預。目前臨床保守治療手段繁多，西醫手段有藥物消炎止痛、封閉、理療、關節松動等，中醫則以針灸、按摩、針刀、火罐、刺血等為主要治療手段，臨床治療效果優劣不等。筆者臨床治療基于中醫傳統經絡理論應用內熱針施針，并結合手法推拿, 治療I、Ⅱ期肩峰下撞擊綜合征25例，療效滿意，現報道如下。
1.1 一般資料
50例患者均是2015年3月～2017年12月本院康復理療中心門診患者。按照就診先后順序分為奇偶號兩組，觀察組應用內熱針結合推拿治療，對照組應用溫針結合推拿治療。觀察組25例，男11例，女14例，年齡28～69歲，病程3～9個月；對照組25例，男12例，女13例，年齡30～73歲，病程4～11個月。兩組患者在性別、年齡、病程方面差異無統計學意義 (P>0.05) 。具有可比性。
1.2 納入標準
肩前方慢性鈍痛和夜間疼痛；前屈和 (或) 外展功能受限；肩峰下壓痛;肩撞擊試驗陽性；均符合Neer分期Ⅰ期或Ⅱ期診斷標準；患者知情同意，遵從醫囑治療。經X線檢查后排除骨折、骨結核、骨質疏松。
1.3 儀器材料
觀察組應用內熱式針灸治療儀及0.7mm內熱針；對照組應用0.35×40mm一次性無菌針灸針，2cm艾柱，隔熱紙板 (針灸針包裝盒剪切) , 酒精燈。
1.4 治療方法
1.4.1 觀察組
體位：取健側臥位，患肩在上，患肢自然放于臀外側，暴露肩部。取穴及操作：“齊秉風”“圍天宗”“靳肩三針”，行內熱針治療?！褒R秉風”穴，岡上窩，秉風穴及左右各旁開1寸，共3穴，三針并刺，向末端方向直刺達岡上窩骨面 (禁止向前方直刺) ;“圍天宗”穴，岡下窩，天宗穴及上下左右各旁開1寸，共5穴，直刺入針，達肩胛骨骨面或遇抵觸感停止進針；“靳肩三針”, 在患側肩峰下尋按凹陷處，即為肩Ⅰ針，肩Ⅰ針前方、后方各旁開2寸處，分別是肩Ⅱ針、肩Ⅲ針，三針朝肩關節腔方向直刺透入肩關節囊內。
以上各穴針刺到位后在每一根內熱針的末端連接內熱式針灸治療儀的電極線，然后開啟治療儀，溫度設定在43℃～45℃范圍，加熱時間常規設定為30min。拔針后對針口進行常規的按壓1分鐘，防止出血，再用碘伏進行針口消毒。
每4天治療1次，3次為1個療程。為防針口出血及疼痛，所以每次內熱針治療后第3、4天才安排做手法推拿治療，共6次。
1.4.2 對照組
體位：患者取坐位，暴露患側肩部。取穴及操作：秉風、天宗、肩貞、肩髃、肩髎、肩前，行溫針治療。以上穴位常規消毒，進針，行平補平瀉法得氣后留針，點燃艾柱，插入于針尾，針身放置隔熱紙板防止過熱及掉灰燙傷，每穴溫針艾柱2柱，治療時間約30min，針后常規拔針。
每2天一次，6次為1個療程。每次溫針治療后安排做手法推拿治療，共6次。
1.4.3 推拿手法
兩組病患行推拿手法均相同，手法過程包括放松、拉伸、抗阻訓練三個步驟。
按摩放松：患者俯臥位，醫者用掌揉法、滾法放松患者肩周肌肉，重點放松胸小肌、三角肌、岡上肌、上斜方肌, 岡下肌, 如觸及緊張及條索物筋結進行彈撥放松，約10分鐘，再拇指重疊按壓岡上窩約2分鐘。
被動拉伸：患者坐在椅子上，背靠椅背，兩手交叉放于頭后，椅子的頂部約在背部的中部高度。吸氣，上體后傾，醫者在后方抓住患者雙肘往后拉，最大幅度時維持10秒，共做5次。此動作主要拉伸胸大肌及胸小肌，松動肩關節。
抗阻訓練：患者坐位，肘關節屈曲90°，上臂貼胸壁，前臂中立位，醫者在前方雙掌放于患者前臂外側施阻力，囑患者對抗醫者手掌做最大的肩部外旋運動。此動作主要鍛煉后背肌肉，以拮抗緊張胸前肌，增加肱骨外旋動能量。
1.5 評價標準
(1) 治療療效參照《中醫病證診斷療效標準》中相關標準。治愈：臨床癥狀完全消失，肩關活動正常，肩撞擊試驗 (-) 。好轉：疼痛減輕，肩關節撞擊 (+) 。無效：癥狀體征無改善。 (2) 視覺模擬評分表 (VAS評分)：在紙上畫一橫線 (長度為10cm)，一端是0，為無痛，另外一端是10，為劇痛， 中間則代表程度不一的疼痛。
1.6 觀察指標
觀察對比兩組患者的治療成效、肩關節VAS評分。
1.7 統計學方法
采用統計學軟件SPSS 18.0對數據進行統計分析，計量資料用(`x±s)表示，采用t檢驗；計數資料以 (%) 表示，采用X2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2.1 兩組患者療效比較
觀察組共25例，其中治愈5例，好轉15例，無效5例，總有效率為80%；對照組共25例，其中治愈4例，好轉12例，無效9例，總有效率為64%。觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義 (X2=6.39，P=0.012<0.05) 。見表1。
表1 兩組患者療效比較 [n (%) ]
2.2 兩組肩關節VAS評分比較
治療2個月后，對照組VAS評分為 (6.7±0.4) 分，觀察組VAS評分為 (2.1±0.1) 分，觀察組VAS評分明顯優于對照組 (t=21.819，P<0.05) 。
3.1 中醫病因病機
痹，痹癥，泛指機體正氣不足，衛外不固，風、寒、濕乘虛而入，致使氣血凝滯，經絡痹阻，引起相關系統疾病的總稱?！端貑枴け哉摗穼Υ嗽缬姓撌觯骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹”；又有“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”。風寒濕邪聚犯肩部發病是為肩痹。郭志龍也認為肩痹是由于風寒濕邪侵襲筋脈，并伴外傷筋骨，遂致氣血阻滯、筋脈凝滯，或因動作失度，提重傷筋，導致經筋受損，氣滯血瘀，不通則痛。臨床癥狀患者肩部疼痛，呈夜重日輕，或懼風，或怕寒，或喜溫，風寒濕之邪侵襲之表現，局部病理或滲出，或血腫，局部腫脹，邪瘀滯絡之表現。
所以歸納起來本病內因多為素體虧虛，氣血不足，即“不榮則痛”；外因多為風寒濕邪侵襲，外傷勞損，即“不通則痛”。病機歸納為肩部經絡失養、邪瘀阻滯。
3.2 方義解析
肩痹，多因風寒濕等外邪多侵襲手之三陽經，致肩部經氣不通而致病，治療當取手三陽經穴位為主，治則以溫通經絡、散瘀祛邪為主。溫通法治療肩周炎療效明顯，有研究顯示溫熱針溫熱作用對軟組織微循環及肌肉張力的改善具有良好的促進作用，內熱針及溫針灸均屬于溫熱針，具有此效果。張文揚應用內熱針治療肩痹療效明顯，劉銘應用溫針治療肩痹也取得不錯的療效。
本研究取用秉風穴、天宗穴、靳肩三針等穴位為主治療肩痹，選穴思想如下：
秉風穴，屬手太陽小腸經，手三陽與足少陽經交會穴, 該穴氣血強盛，取此穴治療可一穴調多經，起到振發陽氣、宣通氣血的作用。
天宗穴，屬手太陽小腸經之穴，手太陽經脈氣之所發，具有疏風散寒，調節營衛的作用，臨床為治療肩痹常用穴，王罡等研究獨取天宗穴治療肩痹都能取得不錯的臨床效果。
靳肩三針是靳瑞教授所創，是他及其團隊提煉各代針灸名家臨床經驗之精華，結合其50多年臨床針灸實踐經驗，總結而成，在全國廣泛推廣應用， 臨床療效確切。臨床研究表明，應用靳肩三針治療可有效肩部減輕疼痛，改善患者的肩部運動功能，是一種積極有效的治療方法。
本研究取秉風穴及其旁開1寸各二穴，三穴并齊，自擬名稱“齊秉風”穴，三針并行是為齊刺法；天宗穴及上下左右四穴，自擬名稱“圍天宗”穴，針法為傳統針法中的圍刺法。處方中各穴位均用內熱針深刺，針尖直達骨面或關節腔內。齊刺、圍刺、深刺為常見常用針法，臨床應用廣泛，應用在痹癥效果更好，結合應用，對穴位刺激量更大，增加了針刺感應的擴散和傳導，透解作用更強。
故而筆者臨床應用秉風穴、天宗穴、肩三針為主穴, 應用齊刺、圍刺、深刺針法，結合溫熱針治療，起到了活血止痛，通經活絡，扶正驅邪的作用。
3.3 西醫發病機制
現代醫學認為肩峰下撞擊綜合征病因及發生機制復雜，很多專家進行詳細的研究，有肩峰形態學異常、運動創傷、肩關節退行性變、肩周肌肉動力改變等原因。從動力學方面，何嵐娟等專門做了詳細論述，其認為肩胛骨動力障礙與肩峰下撞擊綜合征的發生有明顯相關性。巴震提出了長期不良生活習慣及姿態也容易造成肩周肌力不足或肌力不平衡、關節活動度和軟組織柔韌性欠缺等，這都成為肩部損傷間接或直接的原因。筆者臨床也發現，經診為肩峰下撞擊綜合征的患者大多呈圓肩、肩胛骨前傾、肱骨內旋體態。此多因人們日常生活及運動習慣，造成胸前肌過度使用，特別是胸小肌、胸大肌緊張，力量發達；后背肌使用較少故力量薄弱，特別是岡下肌、小圓肌、菱形肌、中下斜方肌。后背肌不能拮抗力量發達的胸前肌造成圓肩、肩胛骨前傾、肱骨內旋體態。圓肩姿勢，并伴肩外旋肌力量減弱，必然導致肩部運動軌跡發生變化，在肩關節外展運動過程中無法使上臂及時外旋, 造成肱骨大結節與肩峰下間隙相對變窄，肩峰撞擊情況更易發生。
3.4 推拿手法機制
推拿是中醫重要的傳統治療手段，通過其持續性外力作用于患肩，使病灶處氣血循環加快，促進新陳代謝，加速無菌性炎癥的吸收，逐漸減少致痛物質的沉積量；另外，推拿還可使緊張肌肉放松、拉長，通過推拿外力還可使粘連組織、攣縮關節得到松解，從而使患者肩部活動功能得到改善。
筆者臨床應用中醫傳統的經絡經筋理論，結合現代肌動力學理論，分三步推拿手法進行治療，先放松肩周緊張肌肉筋脈，溫通氣血，再拉伸胸前肌, 舒筋解痙，活絡關節，然后訓練薄弱后背肌及肱骨外旋肌，糾正圓肩及肱骨內旋，恢復肩胛骨的正常位置及運動軌跡，解痙調整。整個流程下來，對消除炎癥，解除肩部疼痛，增加肩部活動范圍起到了很好的作用。
3.5 針具特點比較
溫針療法，現臨床多應用一次性針灸針，本研究所采用的一次性針灸針，不銹鋼材質, 針體粗0.35mm，溫針加熱方式為針頭尾端插入燃燒艾柱， 治療時會產生較大煙霧，因其材質問題及加熱方式，溫度變化明顯且不易控制，熱傳導不均勻，針柄、針體及針尖的溫度不同，治療過程中還需時刻留意有無發生掉灰或艾柱掉落而引發燙傷的問題。本研究所使用的內熱針，鈦合金材質, ，內置電熱微細導芯，電子儀器設定加熱溫度，工作時，使針體、針尖溫度保持恒定并便于溫度控制與觀測，安全性能好，不會發生熱灼傷情況。有動物實驗研究表明，血液循環改變與組織溫度增高的程度和加熱時間長短有密切的關系, 43℃～45℃時為改善損傷組織血液循環最佳溫度，治療時間在30min左右最理想。溫莎等通過對家兔損傷骨骼肌的治療觀察，發現較大針徑比較小針徑更能改善損傷軟組織的緊張肌張力。針體體積方面，內熱針針體粗0.7mm，發熱范圍可達到在針體周圍直徑1.0～1.8cm區域， 而針灸針粗0.35mm，透解作用內熱針比針灸針更深，溫熱區域比針灸針更廣。相比而知，內熱針較之傳統溫針灸，除了進針時痛感稍強, 其應用更簡便，具有安全性更好，透解力度更強，改善血液循環、促進代謝、溫通鎮痛作用更強。
內熱針是新式針灸，平時臨床應用基于現代軟組織外科學理論，多采用密集型布針方式，針數較多。本研究利用傳統經絡理論指導循經應用內熱針治療，相對簡化針數，這是傳統理論和現代科技的一種結合，是針灸現代化發展的一個新探舉。經過本研究，得出以下結論：觀察組總有效率顯著高于對照組，VAS評分明顯優于對照組，差異有統計學意義 (P<0.05) ?？梢?，雖然內熱針結合手法推拿、溫針結合手法推拿治療肩峰下撞擊綜合征均有很好的治療效果，但在有效率上，內熱針組治療更高，此皆基于內熱針溫度可控、松透力度大的特點，此外，其還具有操作簡便，安全可靠等優點?？梢?，內熱針結合手法推拿是治療肩峰下撞擊綜合征的一種理想方法，值得深入研究，值得在臨床推廣應用。
綜上所述，內熱針療法合推拿治療Ⅰ、Ⅱ期肩峰下撞擊綜征方法簡便安全，療效肯定，能夠較好改善患者肩關節VAS評分，值得推廣。
----本文摘自《中國醫藥科學》2018年第8卷第21期
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