筋膜內熱針治療腰椎間盤突出癥的臨床療效

毛健宇¹，沈含章²，陳建軍¹，詹力¹，李石喬¹，王泉¹，成曦¹，常旭升¹，保文莉³ （1 云南省中醫藥大學第一附屬醫院疼痛科；２ 昆明市第三人民醫院重癥醫學科；3 昆明醫科大學康復學院）

目的：探討筋膜內熱針治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。

方法：回顧性分析2017年8月至2018年6月期間收治的79例腰椎間盤突出癥的患者數據資料，根據治療方式不同分為：試驗組41例，男，26例，女15例，平均年齡（47.3±9.2）歲，采用筋膜內熱針治療；對照組38例，男，25例，女13例，平均年齡（46.9±8.7）歲，采用相應椎體小關節注射治療。比較2組患者治療后1、3、6、12月的視覺評分法（visual analogue score，VAS）、日本骨科協會評估治療分數（japanese orthopaedic association scores， JOA）、腰屈曲范圍（range of lumbar flexion， LFR），以及比較患者治療后1a內癥狀復發率。

結果：79例患者治療后獲完全隨訪。2組患者治療后均無并發癥發生。試驗組患者治療后6、12個月VAS評分、JOA評分、LFR評分顯著優于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05），對照組患者治療后1、3個月 VAS 評分、JOA 評分、LFR評分優于實驗組患者，差異有統計學意義（P<0.05），同一組內患者治療后1、3、6、12個月VAS評分、JOA評分、LFR評分較治療前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05），試驗組治療后1a內癥狀復發率明顯優于對照組治療后1a內癥狀復發率，差異有統計學意義（P<0.05）。

結論：腰椎間盤突出癥治療中應用筋膜內熱針后期可明顯緩解患者癥狀，明顯減少患者復發率，有利于患者恢復正常生活。

關鍵詞：筋膜內熱針；腰椎間盤突出癥；椎間隙小關節注射；復發率

腰椎間盤突出癥（Lumbar intervertebral discprolapse）是椎間盤移位超過正常界限進入椎管壓迫相應的脊髓和（或）神經根，以腰痛伴下肢脹痛、麻木癥狀為主的常見的骨科疾病。目前輕、中度腰椎間盤突出癥的治療方法主要以保守治療為主，例如腰背肌鍛煉、口服止痛藥、腰椎小關節注射等，大部分患者治療后癥狀明顯好轉，甚至消失，但仍有少部分效果不佳，并且癥狀復發率較高，甚至需要手術的介入。筋膜內熱針療法是目前中西醫結合治療人體軟組織疼痛的一種新型技術，其原理是通過控制針尖恒溫發熱，按照人體解剖學刺入人體痛點軟組織，使神經肌肉接頭障礙引起的肌肉痙攣緩解，從而治療疼痛。因此筋膜內熱針具有科學、有效、安全3大優勢?；仡櫺苑治?017年8月至2018年6月在云南省中醫院疼痛科行筋膜內熱針治療輕、中度腰椎間盤突出癥頑固性疼痛患者的療效，為筋膜內熱針治療輕、中度腰椎間盤突出癥頑固性疼痛患者的有效性提供依據。

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）無外傷史；（2）患者年齡在35～55歲，男女不限； （3）患者腰骶部疼痛伴有明顯臀部放射痛，久坐久站癥狀明顯加重，休息后可緩解，1a內保守治療緩解后癥狀多次復發；（4）非急性腰椎間盤突出癥患者；（5）對患者進行X線、電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI ）影像學診斷后顯示符合第3腰椎至第4腰椎和第4腰椎至第5腰椎間腰椎間盤中央型突出癥、無腰椎不穩、輕度骨質疏松及骨質增生；（6）無其他任何合并癥及并發癥。排除標準：（1）符合納入標準者；（2）有嚴重的下肢肌肉萎縮、皮膚感覺異常、肌力減弱等并發癥；（3）有合并癥，如腰椎滑脫、脊柱腫瘤、腰肌勞損、馬尾神經損害、感染、畸形等；（4）有嚴重的疼痛及麻木癥狀；（5）不能完全隨訪者。

1.2 病例資料

本試驗納入79例符合納入標準患者，按治療方式不同將患者立意隨機分為試驗組與對照組：試驗組41例患者，單獨采用筋膜內熱針系統治療患者；對照組38例患者，不使用筋膜內熱針系統治療患者，單純相應椎體小關節注射消炎止痛針。

試驗組：男26例，女15例；平均年齡（47.3±9.2）歲，第3腰椎至第4腰椎間椎間盤中央型突出患者16例，第4腰椎至第5腰椎間椎間盤中央型突出患者23例。發病至治療時間（4.1±2.8）個月。均為雙側臀部，體重指數（body mass index，BMI）平均為（23.6±1.1）kg/m²。有輕度骨質疏松患者18例，有輕度骨質增生患者10例，有輕度骨質疏松及骨質增生患者3例。治療前41例患者腰椎X線提示均無腰椎不穩、骨折，CT、MRI檢查提示中央型腰椎間盤突出癥。

對照組：男25例，女13例；平均年 齡（46.9±8.7）歲，第3腰椎至第4腰椎間椎間盤中央型突出患者18例，第4腰椎至第5腰椎間椎間盤中央型突出患者20例。發病至治療時間（3.9±3.1）個月。均為雙側臀部放射痛，體重指數（body mass index，BMI）平均 （23.8±0.9）kg/m²。有輕度骨質疏松患者15例，有輕度骨質增生患者9例，有輕度骨質疏松及骨質增生患者5例。治療前38例患者腰椎X線提示均無腰椎不穩、骨折，CT、MRI 檢查提示中央型腰椎間盤突出癥，見圖1～3。

圖1 腰椎CT橫斷面

圖2 腰椎CT矢狀面

圖3 腰椎X線

A：正位；B：側位；C、D：前屈后伸位；E、F：雙斜位。

1.3 治療方法

試驗組：患者俯臥位，腹部墊一軟墊將腰部撐起，定位患者腰部穿刺部位，于棘突間兩旁1.5cm處用筆畫點定位，第3腰椎至第4腰椎間椎間盤突出、第4腰椎至第5腰椎間椎間盤突出患者分別定位第1腰椎至第1骶椎棘突間旁兩側。用碘伏消毒穿刺點皮膚及周圍15cm處，鋪無菌洞巾，用15mL鹽水與5mL利多卡因混合后注射于定位點皮下麻醉止痛，用筋膜內熱針的穿刺針穿刺于痛點，深至腰椎橫突骨面，出現酸脹感即為穿刺準確，將導熱口插入穿刺針皮外端，將筋膜內熱針系統溫度調至約43℃，治療時間調整為20min，每隔2d做1次，5次為1個療程，見圖4。治療后患者腰帶固定自由活動，避免腰部過度活動及負重活動。

對照組：患者俯臥位，腹部墊一軟墊將腰部撐起，定位患者腰部穿刺部位，于棘突間兩旁1.5cm處用筆畫點定位，第3腰椎至第4腰椎間椎間盤突出患者定位于第3腰椎與第4腰椎棘突間旁兩側，第4腰椎至第5腰椎間椎間盤突出患者定位于4腰椎與第5腰椎棘突間旁兩側。用碘伏消毒穿刺點皮膚及周圍15cm處，鋪無菌洞巾，用1mL甲鈷胺注射液、0.3mL復方倍他米松（1mL 瓶裝復方倍他米松抽取約三分之一）、1mL利多卡因、7.7mL鹽水混合成10mL消炎止痛針水，穿刺于痛點，深至腰椎橫突骨面，出現酸脹感即為穿刺準確，每側推入5mL消炎止痛針水，每隔5d 做1次，3次為1個療程。治療后患者腰帶固定自由活動，避免腰部過度活動及負重活動。

圖4 筋膜內熱針治療前定位及治療

1.4 評價指標

定期門診復診。比較2組患者治療后1、3、6、12月的視覺評分法（visual analogue score，VAS）、日本骨科協會評估治療分數 （japanese orthopaedic association scores，JOA）、Macnab療效評價標準，以及比較患者治療后1a內癥狀復發例數。以術后12個月為隨訪終點?；颊邚桶l癥狀不論單側或雙側，均視為癥狀復發。

1.5 統計學處理

應用IBM SPSS統計學軟件對數據進行統計學分析，計量資料首先使用Shapiro Wilk檢驗判斷數據是否為正態分布，其中患者年齡、BMI、發病至治療時間、VAS評分、JOA評分為正態分布數據，且方差齊性，以 （`x±s）表示；試驗組與對照組2組患者的計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用x²檢驗；同組內患者治療前及治療后各隨訪時間點的計量資料比較采用重復測量的方差分析，采用LSD-t檢驗進行兩兩比較；P<0.05為差異有統計學意義。

試驗組與對照組2組患者治療前性別、年齡、腰椎間盤突出節段、癥狀發生側別、合并癥情況、發病至治療時間等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05，表1），2組患者具有可比性。79例患者治療后均無神經損傷、感染等并發癥發生，所有患者治療后獲平均（12.1±1.6）個月隨訪，試驗組患者治療后1a內癥狀復發者7例，對照組20例。

表1 2 組患者一般資料的比較 （`x±s）

注：BMI 為體重指數。

試驗組患者治療后6、12 個月 VAS 評分、JOA評分、LFR評分顯著優于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05，表 2～4），對照組患者治療后1、3 個月 VAS 評分、JOA評分、LFR評分優于實驗組患者，差異有統計學意義（P<0.05，表2～4），同一組內患者治療后1、3、6、12個月VAS評分、JOA評分、LFR評分較治療前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05，表2～表4），試驗組1a內癥狀復發例數明顯少于對照組癥狀復發例數，差異有統計學意義 （P<0.05），見表5。

表2 2 組患者治療前及治療后1、3、6、12個月VAS評分的比較 ［（`x±s），分］

注：VAS 為視覺評分法。

表3 2組患者治療前及治療后1、3、6、12個月JOA評分的比較 ［（`x±s），分］

注：JOA為日本骨科協會評估治療分數。

表4 2組患者治療前及治療后1、3、6、12個月LFR的比較 ［（`x±s），cm］

表5 2組患者治療后1a內復發率的比較 （%）

隨著我國體育事業的飛速發展，LIDH發病患者已從中老年人走向中青年人，LIDH由腰部的慢性勞損或外傷等因素導致椎間盤結構改變，使腰、雙下肢疼痛、麻木、功能障礙等癥狀的癥候群。目前國內外治療腰椎間盤突出癥的方法主要是以椎間孔鏡微創手術為主，但需手術的患者突出的椎間盤壓迫神經根、硬膜囊較重，而對于輕、中度腰椎間盤突出癥患者癥狀沒有太好的治療方法，近期發展的椎間隙小關節注射、硬膜外注射、骶管注射等雖短期內效果良好，甚至癥狀消失，但癥狀再次出現的患者仍然較多。

在現代注射治療LIDH上常見的技術有3個，小關節注射、硬膜外注射、骶管注射，有國外學者認為3種注射方法療效無明顯差異。Bhattia等認為椎間孔硬膜外注射可以使最低劑量的藥物到注射到病變部位，達到腹側的背根神經節及硬膜外腔，此注射方法認為是最具有針對性的方法，椎間隙小關節注射可將藥物直接注射到相應的病變部位及鄰近的節段，單、雙側疼痛均有效。硬膜外注射對于其他注射方法雖然有較好的療效，但是Mandell等椎間孔硬膜外注射損傷血管和神經的風險較其他注射方法要高，硬膜外注射常見的并發癥還包括頭暈頭痛、面部潮紅、惡心、刺激血管迷走神經等。因此筆者選擇椎間隙小關節注射來作為對照組研究筋膜內熱針療效。

筋膜內熱針是一種治療慢性軟組織勞損的新方法。腰椎間盤突出壓迫神經根、周圍軟組織后，周圍肌肉的攣縮纖維組織、痙攣的肌肉組織、增加的炎癥反應均會導致損傷部位血管收縮，減少供血，筋膜內熱針針頭刺入椎間隙小關節周圍軟組織筋膜內，形成微小損傷，加熱筋膜內熱針的針頭，使針頭的溫度傳遞到周圍的軟組織中，可以起到周圍軟組織血液循環，使血管再生，改善微循環，減輕針尖損傷部位的無菌性炎癥反應，緩解神經根周圍炎癥刺激，進一步緩解疼痛，改善癥狀。筋膜內熱針所形成的這些微小損傷活躍了椎間盤周圍神經肌肉接頭終板電位，使這些肌纖維的細胞內鈣離子濃度增加，強直收縮變短，形成肌肉的局部緊張，緩解腰椎神經根周圍肌肉痙攣，降低肌肉張力，恢復機體的功能。筋膜內熱針還可營養腰椎神經根及其他微小神經，促進損傷的軟組織愈合，最終達到緩解腰椎間盤突出癥癥狀的目的。

本研究應用筋膜內熱針治療輕、中度腰椎間盤突出癥患者，雖然穿刺點較少，但緩解癥狀確切，增加穿刺是否可以得到更好的療效，需要進一步研究。筆者還認為穿刺較多時感染風險增加，在做治療時必須嚴格遵守無菌操作，避免并發癥的發生。此次研究觀察時間較短，長期療效是否確切，筆者需進一步長期觀察。

綜上所述，腰椎間盤突出癥治療中應用筋膜內熱針可明顯緩解患者癥狀，明顯減少患者復發率，有利于患者恢復正常生活，值得推廣。

 ----本文摘自《昆明醫科大學學報》2020年第41第01期

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