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    內熱針治療早期股骨頭缺血性壞死的臨床療效觀察

    內熱針治療早期股骨頭缺血性壞死的臨床療效觀察

    黃麗萍,王 剛,高 謙,方壯巍,蘇新玲,周 明

    解放軍總醫院第一醫學中心 康復醫學科

    摘要:目的 觀察內熱針治療早期股骨頭缺血性壞死的臨床效果。方法 選取2017 年1 月- 2018 年12 月在解放軍總醫院第一醫學中心康復醫學科就診的21 例Ficat分期為Ⅰ期(8 例) 和Ⅱ期(13 例) 的股骨頭缺血性壞死接受內熱針治療患者。其中男性15 例,女性6 例,平均年齡32.1(21~46) 歲。內熱針針刺部位為臀部和腹股溝,每部位治療1 次,間隔5d,針刺后加熱針體至43 ℃。治療前及治療后1 個月、12 個月分別對患者進行VAS 評分和Harris 髖關節評分(Harris hip score,HHS)。結果 治療前、治療后 1 個月、12 個月,VAS 評分分別為3.7±1.2、1.9±1.5、2.3±1.1;HHS 總評分分別為50.6±13.8、73.7±8.6、69.7±13.3,治療后1 個月和12 個月的 VAS 評分及HHS 總評分與治療前比較,差異有統計學意義(P 均<0.01)。其中疼痛、髖關節功能、關節活動度三個子項目評分分別由治療前的19.05±8.3、27.2±6.3、2.1±0.6、提升為治療后12 個月的30.8±9.2、32.9±7.0、3.0±1.1,結果與總評分趨勢一致(P 均<0.01)。結論 內熱針療法可改善FicatⅠ-Ⅱ期股骨頭缺血性壞死患者的疼痛和下肢功能狀態。

    關鍵詞:內熱針;股骨頭缺血性壞死;瞬時受體電位;疼痛;髖關節

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    股骨頭缺血性壞死(Avascular necrosis offemoral head,ANFH) 是指股骨頭血液供應減少引起的一系列問題的最終結果。其主要臨床癥狀為髖關節周圍疼痛及下肢活動受限等,一般影響年們在臨床工作中發現,內熱針療法可改善關節周圍肌肉疼痛并改善關節活動度。本研究觀察了內熱針療法對ANFH 患者臨床治療的療效,報告如下。

    對象與方法

    1 研究對象 

    選取2017 年1 月- 2018 年12 月在解放軍總醫院第一醫學中心康復醫學科就診的ANFH 患者22 例。納入標準:年齡為18 ~ 60 歲;經骨科醫生根據病史、臨床檢查及影像學資料(MRI 或CT) 確定診斷為非創傷性ANFH、Ficat 分期Ⅰ ~ Ⅱ期;有臨床癥狀(壞死側髖關節周圍疼痛、跛行或髖關節活動受限);患者了解自己的病情并明確表示在股骨頭塌陷之前不考慮手術治療,患者除必要時口服止痛藥外不接受其他治療。排除標準:酗酒引起的ANFH 未戒酒者;服用激素引起的壞死未停用激素者;患有嚴重的精神疾病者;髖部有外傷史者,凝血功能障礙者,腫瘤患者,重度肥胖患者(BMI>32)。

    2 儀器設備 

    內熱式針灸針,加熱儀,加熱精度±1℃。內熱式針灸針連接加熱儀后可精確設定加熱溫度,對針體靠近針尖段進行均勻、穩定加熱,且不受針刺深度影響。

    3 內熱針治療操作 

    每位患者在患側臀部及腹股溝內收肌群壓痛點處進行內熱針治療。以臀部為例,具體操作如下:患者俯臥于治療床上,由經驗豐富且獲得操作許可的醫生通過壓痛法確定患側髖關節周圍疼痛點位置并用記號筆標定,消毒液消毒。醫生戴無菌手套,左手確定疼痛點位置,在每個標記的疼痛點對應的皮膚進針處皮內注射0.25% 利多卡因,局部形成直徑約0.8 mm 的皮丘,然后進行針刺治療。針體垂直皮膚刺入,進針深度以到達觸痛點為準,判斷方法為可以誘發出平時的疼痛癥狀或明顯的酸漲感,每位患者根據疼痛范圍選擇針刺數12 ~ 15 枚。進針后將針尾的電極連接到加熱儀,調節加熱溫度為43 ℃,留針20 min 后拔出。用無菌紗布對局部壓迫2 min,無菌紗布覆蓋固定,48 h 內治療部位避免接觸水。內收肌群的治療在臀部治療后第5 天進行,操作過程同前,每部位治療1 次。

    4 療效評價及隨訪

    在治療前,治療后1 個月、12 個月分別采用HHS 評分進行癥狀和功能評分,包括疼痛(0 ~ 44 分),功能(0 ~ 47 分),關節活動度(0 ~ 5 分),畸形(0 ~ 4 分) 四個項目,結果≥90 分為優秀,80 ~ 89 分為良好,70 ~ 79 分為尚可,<70 分為差。此評價方法中包含有疼痛程度評分,但其評分為非連續性,所以,用Visual analog scale (VAS) 法進行疼痛強度評分。其中5 例在治療后10 ~ 13 個月進行了MRI 隨訪。

    5 統計學分析 

    應用 SPSS19.0 進行統計分析。本組計量資料均符合正態分布, 以`x±s 表示,VAS、HHS 評分不同時間點比較采用重復測量方差分析,計數資料以例數(構成比) 表示,P<0.05為差異有統計學意義。

    結 果

    1 患者一般情況 

    初始接受治療者22 位,其中1 例未能完成隨訪,共21 例(其中雙側股骨頭壞死13 例) 納入研究,患者一般情況見表1。

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    2 治療前后HHS 評分比較 

    HHS 總評分,治療后1 個月及12 個月與治療前比較均提高(P=0.000),提示治療后患者髖關節功能改善。其中疼痛、髖關節功能、關節活動度三個子項目評分趨勢與總評分相同,即患者髖關節周圍疼痛、關節活動范圍和下肢功能改善。關節畸形評分,治療后12 個月與治療前比較有提高(P=0.012),說明治療后12 個月關節畸形有改善,見圖1。

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    3 治療前后VAS 評分比較 

    VAS 評分表明,治療后1 個月及12 個月患者疼痛程度與治療前比較均降低(P=0.000),提示治療后1 個月和12 個月患者疼痛程度減輕,見圖2。

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    4 MRI 隨訪情況 

    有5 例患者治療后10 ~ 13 個月復查MRI,結果發現其中1 例由Ficat Ⅱ期發展為Ficat Ⅲ期,其余患者Ficat 分期無加重。這5 例HHS 總評分及 VAS 評分均有改善,見表2。

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    討 論

    根據病因,ANFH 可分為創傷性和非創傷性,二者的發病機制不完全相同,本研究僅討論非創傷性ANFH。ANFH 的自然病史預后很差。一項系統綜述報道,未經治療的ANFH 患者有高達84% 的風險出現大面積的股骨頭損害。另外一項系統綜述分析認為,非手術治療ANFH 的結果是不確定的,有待進一步的隨機對照試驗明確。

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    研究證實針刺療法可對身體多個區域的疼痛、關節活動范圍和生活質量中的某些具體項目具有顯著影響。Skorupska 等的研究發現,在慢性臀部疼痛患者中,至少三分之一患者臀部肌肉有活化的扳機點和肌緊張帶存在。我們在臨床工作中發現,ANFH 的患者多有髖關節周圍的壓痛,其疼痛的特點與扳機點疼痛癥狀相同,而針刺療法是治療扳機點疼痛最主要的方法。Hase 等的研究表明,針刺對足球運動員肌肉耐力有明顯影響,且與對照組比較,針刺可使髖關節屈曲顯著改善且持續4 周以上。

    ANFH 的確切發病機制目前仍不清楚,但許多學者認為,股骨頭血液循環的中斷是其發病的重要原因。因此,改善股骨頭周圍的血液供應可能具一定的治療效果。髖關節的位置及功能狀態對股骨頭的血液供應影響很大。Wu 等用超選擇性動脈造影發現在髖關節受到牽引或進行內旋時會使靜脈內壓力增加,影響靜脈回流,并導致股骨頭缺氧。而ANFH 患者由于疼痛會使關節周圍肌肉緊張、肌張力增高。肌張力增高必然會對穿行于內的靜脈產生一定程度的壓迫,不利于血液循環,影響股骨頭的供養。Zhao 等的研究發現,早期ANFH 僅由靜脈瘀滯引起,我們推測這可能與周圍的肌肉緊張有關。而內熱針可消除扳機點,放松肌肉,使髖關節周圍的靜脈壓減小,利于循環的恢復。Dunning 等也在其綜述中指出,針刺治療可增加組織的血流和供氧。

    瞬時感受器電位通路與神經痛、炎性痛、偏頭痛等多種疼痛的發生及傳導有關。TRP 家族中研究最多且最為重要的是瞬時受體電位香草酸受體1(transient receptor potential vanilloid subfamily member 1,TRPV1),它廣泛分布于中樞和外周神經系統中,高表達于與痛覺相關的初級感覺神經元、脊髓背角。TRPV1 可被熱(>42℃) 激活,長時間激活TRPV1 通道可引起脫敏,緩解嚙齒動物及人類的疼痛癥狀。我們采用43℃ 的內熱針療法對局部進行加熱, 也達到了調控TRPV1 通路從而減輕疼痛的目的。另外,加熱可以增加局部血液循環,放松肌肉,并降低肌張力。這些應該是內熱針療法能夠緩解ANFH 患者臨床疼痛的重要機制。

    ANFH 患者進行內熱針治療后, HHS 和VAS 評分結果表明,患者的疼痛、功能和關節活動受限有明顯改善,表明內熱能夠改善患者的臨床癥狀?;颊叩南轮卧谥委熀? 個月時無改善,但在第12 個月隨訪時較治療前改善,我們推測其原因是治療前由于疼痛及功能障礙,許多患者有跛行癥狀,長時間的不正常步態可能會影響腰骶部甚至整個脊柱的狀態,出現繼發性的脊柱側彎或骨盆傾斜,治療后患者髖關節周圍癥狀緩解,但脊柱及骨盆的異常狀態需要一定的時間調整恢復,所以在治療后1 個月時患者下肢畸形無明顯改善,12 個月時觀察到了差異,但這一推測有待于進一步研究證實。髖關節疼痛和功能狀態的改善對于提高患者生活自理能力和生活質量有很大幫助,對于中青年患者來說,可以推遲關節置換的時間,減少二次手術的風險和幾率。5 例有MRI 隨訪資料的患者中,4 例Ficat 分期無明顯變化,1 例Ficat 分期有所加重,考慮到非創傷性ANFH 的自然病程是逐漸加重的,所以尚不能否定內熱針療法的效果。

    綜上所述,本研究表明內熱針療法可緩解早期ANFH 患者的臨床癥狀。治療后1 個月隨訪顯示患者的疼痛程度、功能障礙均有所改善,效果可持續1 年以上。鑒于本研究隨訪時間較短和樣本量較少,有必要進行更大樣本量、更長時間隨訪的臨床觀察,以進一步明確本療法的有效性。

    ----本文摘自《解放軍醫學院學報》

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